网曝医保病人限额10500元 专家称制度设计有缺陷

　　医院被曝应对总额预付分派指标 省下的奖励科室个人 超出的医生自己掏腰包

　　去年是推诿病人，不接医保患者，今年又开始将医保限额分拨到每个医生头上，个别医院逃避总额预付花招频出。昨天，微博名人“急诊科女超人于莺”转发的一条同行微信引发社会广泛关注。

　　微博爆料

　　医保病人看病限额10500元

　　省下的奖励科室医生

　　于莺转发的同行短信称，医院出台新规定，给每个医生下达了任务指标——医保病人定额10500元诊治，如果医生有能力用较少的成本治好病，用不完这10500元的限额，那余下的钱就归医院，再奖励到科室、个人。相反的，如果医生所用的成本超过了限额，医院就会把这些亏空从科室身上扣出来，科室再扣个人，层层转接之后，最终这些成本会转嫁到医生个人头上。

　　这位医生诉苦说，某些病人病情重，不用说10500元，10万元也不能保证治得好，医院用指标这么一卡，就只能把病人赶出院或者医生自己填亏空。“医生的道德是被迫下降了！”而且，他认为，因为有了指标限制，医生看病就会“看人下菜碟”，给关系户大开绿灯，用最好的治疗和药品，而对普通老百姓就能省则省，这样才能达到平衡。最终，医院将成为保障有钱有势者医疗需求的工具。

　　专家观点

　　制度设计有缺陷

　　会诱导医院“休克控费”

　　总额预付制度的设计初衷是为了管好百姓的医保“救命钱”，有效控制医疗费用不合理增长。采取的方式是医保部门通过与试点医院进行协商谈判，根据医院一段时间内的就诊人次、次均接诊费用等因素，测算出这家医院下一年将发生的医保费用总量，对这笔费用定期预拨，包干使用。同时建立定额指标与医院服务考评结果挂钩的考核机制，结余奖励，超支分担。也就是说，医保预付的钱是有限的，医院必须省着花，用最少的钱办最多的事。

　　据了解，总额预付目前在北京还不普遍，只是在同仁、友谊、积水潭等少数几家医院试点。

　　这样虽然有利于控制医生滥开大处方和过度医疗，却也容易发生上面那位医生所担忧的结果。根据这位医生的描述，该医院所实行的新政策就是应对总额预付的又一种新手段。

　　事实上，去年10月份，就已经出现了一些传言，称医院医保预付限额用光，医生不敢接收医保患者，各家医院互相推诿病人，病人开了处方也只能自费去药店买药。

　　一位医保专家表示，总额控制政策对医疗费用有较好的控制力，促使医院采取措施追求成本最小化的“内涵发展”目标，以寻求自己的最大利益。但与此同时，这一制度也存在一些缺陷。比如，总额预付指标过低会诱导医院减少医疗服务的合理提供，医院可以通过削减服务和减少重病人、增加轻病人比例的办法，使收入增长而收容质量下降。医院为避免超指标额度，往往在年度的最后几个月压低次均费用，削减必要服务，即“休克控费”行为；完不成指标额度时，则通过提高次均费用来“追足总量”。

　　医保部门

　　只要能确保医疗质量

　　医保部门也无权干涉

　　医保部门在接受记者采访时称，本市自2011年7月开始对定点医疗机构下达总额管理指标，但并未要求医院将其分解到每个医师的身上。同时，为避免医疗机构为实现管理成效而简单地向科室医生下达指标，导致推诿病人的现象，对于医院总额管理的考核，已经制定了一套综合管理考核指标。北京市的基本医疗保险实行按项目结算，即医疗机构发生的医保应支付项目，由医保基金给予支付。实行总额管理后，结算方法没有改变，因此，医院发生的超过总额管理指标的部分，医保基金仍给予支付。但对于超指标医疗机构，会加强监管，年终不予考核奖励。遇有因额度分解而导致推诿病人，参保人员可进行投诉。

　　相关负责人表示，医保部门对于一些医院将总额预付的指标分解到医生个人头上的做法并不赞成，只要其能确保医疗质量和参保人员的就医需求，医保部门也无权干涉。但一旦其损害了参保人员的就医权益，就会对其进行调查乃至处罚。

　　本报记者 代丽丽

[责任编辑： 王君飞]